ملاسما چیست؟ از تشخیص تا جدیدترین روش‌های درمانی لک بارداری

ملاسما، که عموماً با عنوان “نقاب بارداری” یا “لک بارداری” شناخته می‌شود، یک اختلال اکتسابی و هایپرپیگمانتاسیون مزمن پوستی است که به صورت لکه‌های قهوه‌ای روشن تا تیره یا خاکستری آبی در نواحی در معرض نور خورشید، به ویژه صورت، ظاهر می‌شود. این عارضه عمدتاً در زنان و به خصوص در دوران بارداری شایع است، اما می‌تواند مردان را نیز درگیر کند. ملاسما نه تنها یک نگرانی زیبایی‌شناختی است، بلکه به دلیل ماهیت مزمن، مقاومت به درمان و تمایل به عود، می‌تواند تأثیرات روان‌شناختی قابل توجهی بر کیفیت زندگی بیماران داشته باشد. درک عمیق اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی این بیماری پیچیده، برای تشخیص دقیق و تدوین استراتژی‌های درمانی مؤثر و پایدار حیاتی است.

پیچیدگی ملاسما ناشی از دخالت عوامل متعدد در پدید آمدن آن است؛ از جمله عوامل ژنتیکی، تغییرات هورمونی، قرار گرفتن در معرض اشعه فرابنفش و نور مرئی، و حتی التهاب‌های پوستی. همین چندعاملی بودن، درمان آن را به یک چالش برای متخصصان پوست تبدیل کرده است. هدف این مقاله، ارائه یک دید جامع و تخصصی در مورد ملاسما، از مکانیسم‌های مولکولی و سلولی درگیر در پدیدآیی آن گرفته تا روش‌های تشخیصی پیشرفته و به‌روزترین پروتکل‌های درمانی، با تأکید بر مدیریت بلندمدت و پیشگیری از عود، به ویژه با در نظر گرفتن ملاحظات خاص در دوران بارداری و شیردهی است.

درک عمیق‌تر ملاسما: اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی

ملاسما یک اختلال هایپرپیگمانتاسیون چندعاملی است که درک پاتوفیزیولوژی پیچیده آن برای مدیریت مؤثر آن ضروری است. این وضعیت فراتر از صرفاً تولید بیش از حد ملانین توسط ملانوسیت‌ها است و شامل تعاملات پیچیده‌ای بین اپیدرم، درم و عوامل محیطی می‌شود.

الف) عوامل ژنتیکی و نژادی

پیش‌زمینه‌های ژنتیکی نقش مهمی در استعداد ابتلا به ملاسما ایفا می‌کنند. افراد با فیتوتایپ پوستی IV-VI (پوست‌های تیره‌تر که به راحتی برنزه می‌شوند و تمایل به هایپرپیگمانتاسیون دارند) در معرض خطر بالاتری قرار دارند. سابقه خانوادگی مثبت ملاسما در حدود 30 تا 50 درصد موارد گزارش شده است، که نشان‌دهنده وجود استعداد ژنتیکی قوی است. پلی‌مورفیسم‌های خاص در ژن‌هایی مانند MC1R، OCA2 و TYR که در مسیر سنتز ملانین نقش دارند، ممکن است با افزایش خطر ابتلا به ملاسما مرتبط باشند.

ب) عوامل هورمونی

هورمون‌ها، به ویژه استروژن و پروژسترون، از محرک‌های اصلی ملاسما هستند. این موضوع به وضوح در دوران بارداری (که سطوح هورمونی بالا می‌رود)، استفاده از داروهای ضدبارداری خوراکی و درمان‌های جایگزینی هورمون مشاهده می‌شود. ملانوسیت‌ها دارای گیرنده‌های استروژن و پروژسترون هستند. فعال شدن این گیرنده‌ها می‌تواند منجر به افزایش تولید تیروزیناز (آنزیم کلیدی در ملانوژنز) و در نتیجه افزایش سنتز ملانین شود. اختلال عملکرد تیروئید، به ویژه پرکاری تیروئید، نیز با افزایش شیوع ملاسما مرتبط دانسته شده است، هرچند مکانیسم دقیق آن کمتر شناخته شده است.

ج) اشعه فرابنفش (UV) و نور مرئی با انرژی بالا (HEV)

قرار گرفتن در معرض نور خورشید، به ویژه اشعه‌های UVA و UVB، مهم‌ترین عامل محیطی در تشدید و عود ملاسما است. اشعه UV مستقیماً به DNA سلول‌های پوستی آسیب می‌رساند، منجر به تولید رادیکال‌های آزاد و فعال شدن مسیرهای سیگنال‌دهی می‌شود که در نهایت سنتز ملانین را تحریک می‌کنند. فراتر از اشعه UV، مطالعات اخیر نشان داده‌اند که نور مرئی با انرژی بالا (HEV یا نور آبی) نیز می‌تواند ملانوژنز را در فیتوتایپ‌های پوستی تیره‌تر تحریک کند. این کشف اهمیت استفاده از ضدآفتاب‌هایی را که محافظت وسیع‌الطیف (شامل نور مرئی) را ارائه می‌دهند، دوچندان می‌کند.

د) التهاب و آسیب پوستی

آسیب‌های مزمن پوستی، التهاب و تحریک مکرر می‌توانند به عنوان محرک ملاسما عمل کنند. التهاب باعث ترشح واسطه‌های پیش‌التهابی مانند پروستاگلاندین‌ها و لکوترین‌ها می‌شود که می‌توانند ملانوسیت‌ها را تحریک کرده و منجر به تولید بیش از حد ملانین شوند (مشابه هایپرپیگمانتاسیون پس از التهاب یا PIH). حتی استفاده از محصولات آرایشی بهداشتی نامناسب یا تکنیک‌های درمانی تهاجمی می‌تواند با ایجاد التهاب، ملاسما را بدتر کند.

ه) عوامل دیگر

• داروها: برخی داروها، مانند داروهای ضدتشنج، داروهای فتوسنسیتیو (مانند تتراسایکلین‌ها)، و برخی داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی (NSAIDs)، می‌توانند به عنوان عامل محرک عمل کنند.
• محصولات آرایشی: برخی ترکیبات تحریک‌کننده یا حساس‌کننده به نور در لوازم آرایشی می‌توانند منجر به بروز یا تشدید ملاسما شوند.
• استرس: استرس مزمن می‌تواند با تأثیر بر محور هیپوتالاموس-هیپوفیز-آدرنال، منجر به تغییرات هورمونی و التهاب شود که پتانسیل تشدید ملاسما را دارد.
• عوامل عروقی: افزایش عروق درم (واسکولاریزاسیون) نیز در پاتوفیزیولوژی ملاسما نقش دارد. سلول‌های اندوتلیال عروقی می‌توانند فاکتورهایی مانند فاکتور رشد اندوتلیال عروقی (VEGF) را ترشح کنند که نه تنها به رگ‌زایی کمک می‌کند بلکه می‌تواند ملانوسیت‌ها را نیز تحریک نماید.

پاتوفیزیولوژی دقیق: تعاملات سلولی و مولکولی

در سطح سلولی، پاتوفیزیولوژی ملاسما شامل تعاملات پیچیده‌ای بین ملانوسیت‌ها، کراتینوسیت‌ها، فیبروبلاست‌ها و سلول‌های عروقی درم است:

• ملانوسیت‌های هایپرآکتیو: در ملاسما، تعداد ملانوسیت‌ها ممکن است کمی افزایش یابد، اما مهم‌تر از آن، این ملانوسیت‌ها هایپرآکتیو هستند؛ یعنی ملانین بیشتری تولید می‌کنند و ملانوزوم‌های بزرگ‌تر و متعددتری دارند و این ملانوزوم‌ها را به کراتینوسیت‌های اطراف منتقل می‌کنند. این ملانوسیت‌ها به محرک‌هایی مانند اشعه UV و هورمون‌ها پاسخ اغراق‌آمیز نشان می‌دهند.
• نقش کراتینوسیت‌ها: کراتینوسیت‌ها نقش فعالی در تحریک ملانوسیت‌ها دارند. آسیب ناشی از اشعه UV به کراتینوسیت‌ها می‌تواند منجر به تولید فاکتورهایی مانند فاکتور بنیادی سلولی (SCF)، فاکتورهای رشد سلول‌های بنیادی و هورمون محرک آلفا ملانوسیت (α-MSH) شود که همگی ملانوژنز را تحریک می‌کنند.
• فیبروبلاست‌های درمال: فیبروبلاست‌های درم آسیب‌دیده (به دلیل آفتاب‌سوختگی مزمن) نیز در پاتوفیزیولوژی ملاسما نقش دارند. این فیبروبلاست‌ها می‌توانند فاکتورهای رشد خاصی مانند فاکتور سلول بنیادی (SCF) را ترشح کنند که ملانوسیت‌ها را تحریک می‌کنند. همچنین، آن‌ها می‌توانند پروتئین‌هایی تولید کنند که به حمایت از ملانوسیت‌های هایپرآکتیو کمک می‌کنند.
• آسیب غشای پایه: در برخی موارد ملاسما، به ویژه در نوع درمال یا مختلط، آسیب به غشای پایه اپیدرم-درم مشاهده می‌شود که می‌تواند منجر به ریزش ملانین از ملانوسیت‌ها به درم و بلعیده شدن آن توسط ماکروفاژها (ملانوفاژها) شود. این ملانین در درم به سختی از بین می‌رود و به مقاومت درمانی کمک می‌کند.
• عروق درم: همانطور که ذکر شد، افزایش و گشاد شدن عروق در درم نیز یک ویژگی پاتولوژیک ملاسما است. این عروق می‌توانند فاکتورهای رشد و واسطه‌های التهابی آزاد کنند که به ملانوژنز کمک می‌کنند.

انواع ملاسما بر اساس عمق

ملاسما به طور سنتی بر اساس عمق رسوب ملانین به سه نوع تقسیم می‌شود که با استفاده از لامپ وود می‌توان آن‌ها را تا حدودی تمایز داد:

• ملاسما اپیدرمال (Epidermal Melasma): ملانین عمدتاً در لایه‌های سطحی اپیدرم (بیشتر در لایه بازال) تجمع یافته است. این نوع ملاسما زیر نور لامپ وود کنتراست بیشتری نشان می‌دهد (لکه‌ها پررنگ‌تر می‌شوند) و به درمان‌های موضعی و سطحی بهتر پاسخ می‌دهد. مرز لکه‌ها معمولاً مشخص‌تر است.
• ملاسما درمال (Dermal Melasma): ملانین در لایه درم (معمولاً در ملانوفاژها) تجمع یافته است. این نوع ملاسما زیر نور لامپ وود تغییر قابل توجهی نشان نمی‌دهد یا حتی کمی کمرنگ‌تر به نظر می‌رسد و به درمان مقاوم‌تر است. مرز لکه‌ها معمولاً محوتر است و رنگ آن‌ها مایل به خاکستری یا آبی است.
• ملاسما مختلط (Mixed Melasma): ترکیبی از رسوب ملانین در اپیدرم و درم است. این شایع‌ترین نوع ملاسما است. بخشی از ضایعه زیر نور لامپ وود پررنگ‌تر می‌شود و بخش دیگر بدون تغییر می‌ماند. پاسخ به درمان در این نوع متغیر است.

درک این انواع از نظر عمق نفوذ ملانین، برای انتخاب روش درمانی مناسب و پیش‌بینی پاسخ به درمان ضروری است.

تشخیص ملاسما: فراتر از مشاهده بالینی

تشخیص ملاسما در اغلب موارد بر اساس معاینه بالینی دقیق و تاریخچه پزشکی بیمار صورت می‌گیرد. با این حال، ابزارهای تشخیصی تکمیلی می‌توانند به تأیید تشخیص، ارزیابی عمق ملانین و افتراق از سایر بیماری‌های هایپرپیگمانتاسیون کمک کنند.

الف) معاینه بالینی دقیق

تشخیص اولیه ملاسما معمولاً با مشاهده لکه‌های ماکولی (مسطح) قهوه‌ای روشن تا تیره یا خاکستری آبی با مرزهای نامنظم اما مشخص انجام می‌شود. این لکه‌ها اغلب به صورت متقارن ظاهر می‌شوند و توزیع خاصی دارند:

• الگوی سانتروفاسیال (Centrofacial Pattern): شایع‌ترین الگو، شامل پیشانی، بینی، گونه‌ها، لب بالایی و چانه.
• الگوی مالار (Malar Pattern): محدود به گونه‌ها و بینی.
• الگوی فک پایین (Mandibular Pattern): محدود به فک پایین.

پوست درگیر ملاسما معمولاً بدون علائم التهاب فعال مانند قرمزی یا پوسته‌ریزی است، مگر اینکه با عوارض جانبی درمان‌های قبلی همراه باشد. تاریخچه پزشکی بیمار، از جمله سابقه بارداری، استفاده از داروهای هورمونی (مانند قرص‌های ضدبارداری)، قرار گرفتن در معرض نور خورشید، و سابقه خانوادگی ملاسما، اطلاعات کلیدی را برای تشخیص فراهم می‌کند.

ب) لامپ وود (Wood’s Lamp)

لامپ وود یک ابزار تشخیصی مفید است که از نور فرابنفش با طول موج 320-400 نانومتر استفاده می‌کند و به ما امکان می‌دهد عمق رسوب ملانین را ارزیابی کنیم. ملانین اپیدرمال نور UV را جذب می‌کند و به صورت کنتراست بیشتر و پررنگ‌تر (تشدید) ظاهر می‌شود. در مقابل، ملانین درمال نور UV را جذب نمی‌کند و به همین دلیل لکه‌ها تحت لامپ وود تغییر نمی‌کنند یا حتی کمی کمتر واضح به نظر می‌رسند. ملاسما مختلط نیز نشان‌دهنده ترکیبی از هر دو واکنش است. این ابزار به پزشک کمک می‌کند تا رویکرد درمانی مناسب‌تری را انتخاب کند، زیرا ملاسماهای اپیدرمال به درمان‌های موضعی و لیزرهای سطحی‌تر پاسخ بهتری می‌دهند، در حالی که ملاسماهای درمال مقاوم‌تر هستند.

ج) درماتوسکوپی

درماتوسکوپی، که به عنوان میکروسکوپ نوری سطحی نیز شناخته می‌شود، می‌تواند ویژگی‌های میکروسکوپی ملاسما را نشان دهد. در ملاسما، درماتوسکوپی ممکن است الگوهای خاصی از جمله:

• افزایش شبکه پیگمانتاسیون (pigment network)
• لکه های نقطه‌ای یا کروی قهوه‌ای در اپیدرم
• عروق خونی گشاد شده یا شبکه‌های عروقی ظریف (نشان‌دهنده جزء عروقی ملاسما)
• سایه آبی خاکستری درم (نشان‌دهنده ملانین درمال)

را آشکار سازد. درماتوسکوپی می‌تواند به افتراق ملاسما از سایر ضایعات پیگمانته و همچنین ارزیابی میزان جزء عروقی در آن کمک کند که برای انتخاب روش‌های درمانی مبتنی بر لیزر مفید است.

د) بیوپسی پوستی (نادر)

بیوپسی پوستی معمولاً برای تشخیص ملاسما ضروری نیست و به دلیل خطر ایجاد هایپرپیگمانتاسیون پس از التهاب (PIH)، به ندرت انجام می‌شود. با این حال، در موارد آتیپیک، ملاسما مقاوم به درمان، یا زمانی که تشخیص افتراقی از سایر اختلالات پیگمانته ضروری است (مانند لنتیگوهای سولار متعدد، خال‌های غیرمعمول، یا حتی برخی تومورهای ملانوسیتی)، ممکن است بیوپسی در نظر گرفته شود. یافته‌های هیستوپاتولوژیک در ملاسما شامل:

• افزایش ملانین در اپیدرم (لایه بازال و فوق بازال)
• افزایش تعداد و فعالیت ملانوسیت‌ها
• وجود ملانوفاژها در درم فوقانی (در ملاسما درمال)
• آسیب به غشای پایه
• الاستوز خورشیدی (solar elastosis) در درم
• گاهی افزایش عروق و واسکولاریزاسیون

ه) تشخیص افتراقی

افتراق ملاسما از سایر اختلالات هایپرپیگمانتاسیون بسیار مهم است تا از انتخاب درمان نادرست جلوگیری شود. برخی از شرایطی که باید در نظر گرفته شوند عبارتند از:

• هایپرپیگمانتاسیون پس از التهاب (PIH): لکه‌های قهوه‌ای که پس از یک آسیب، التهاب، سوختگی یا ضایعه پوستی ظاهر می‌شوند. معمولاً دارای مرزهای مشخص‌تر و اغلب با سابقه قبلی التهاب مرتبط هستند.
• لنتيگوهای خورشیدی (Solar Lentigines): لکه‌های قهوه‌ای ناشی از آسیب مزمن نور خورشید، معمولاً کوچک‌تر و مجزا، و اغلب در افراد مسن دیده می‌شوند.
• کراتوز سبورئیک پیگمانته (Pigmented Seborrheic Keratosis): ضایعات برجسته، پوسته پوسته و قهوه‌ای مایل به سیاه که اغلب ظاهری “چسبیده” دارند.
• نِووس اوتا/ایتو (Nevus of Ota/Ito): هایپرپیگمانتاسیون آبی-خاکستری مادرزادی یا اکتسابی در ناحیه دور چشم (اوتا) یا شانه/گردن (ایتو).
• ملانوز ریل (Riehl’s Melanosis): یک نوع هایپرپیگمانتاسیون شبکه ای یا منتشر که اغلب در اثر حساسیت به مواد شیمیایی (مثلاً در لوازم آرایشی) ایجاد می‌شود.
• هایپرپیگمانتاسیون ناشی از داروها: برخی داروها می‌توانند باعث تغییر رنگ پوست شوند که باید از ملاسما افتراق داده شود.

یک تشخیص دقیق و جامع، با در نظر گرفتن تمامی جنبه‌های بالینی و ابزارهای تشخیصی موجود، سنگ بنای یک برنامه درمانی موفق برای ملاسما است.

رویکردهای درمانی ملاسما: از کرم‌ها تا تکنولوژی‌های پیشرفته

مدیریت ملاسما یک فرآیند پیچیده، طولانی‌مدت و اغلب چالش‌برانگیز است که نیازمند صبر و تعهد بیمار و رویکرد جامع و ترکیبی توسط پزشک متخصص است. هیچ درمان واحدی برای همه موارد ملاسما مؤثر نیست، و موفقیت بیشتر در رویکردهای چندوجهی و پروتکل‌های درمانی سفارشی‌سازی شده نهفته است.

الف) خط اول درمان: محافظت در برابر نور و عوامل موضعی

محافظت در برابر نور خورشید و استفاده از عوامل موضعی روشن‌کننده، ستون فقرات درمان ملاسما را تشکیل می‌دهند و باید به صورت مداوم رعایت شوند.

1. محافظت جامع در برابر نور

• ضدآفتاب‌های وسیع‌الطیف: استفاده روزانه و مداوم از ضدآفتاب‌هایی با فاکتور حفاظتی بالا (SPF 30-50+، PA+++/PA++++). ضدآفتاب باید در برابر UVA و UVB محافظت کند. اهمیت افزودن اکسید آهن به ضدآفتاب برای محافظت در برابر نور مرئی (HEV light) در بیماران ملاسما به شدت توصیه می‌شود. ضدآفتاب‌های فیزیکی (حاوی زینک اکساید و تیتانیوم دی‌اکساید) معمولاً ترجیح داده می‌شوند زیرا کمتر تحریک‌کننده هستند و محافظت وسیع‌تری ارائه می‌دهند.
• اجتناب از نور خورشید: کاهش قرار گرفتن در معرض نور خورشید در ساعات اوج (10 صبح تا 4 عصر).
• لباس‌های محافظ: استفاده از کلاه لبه پهن و لباس‌های پوشیده در فضای باز.

2. عوامل موضعی روشن‌کننده

• هیدروکینون (Hydroquinone – HQ): به عنوان استاندارد طلایی درمان موضعی ملاسما شناخته می‌شود. هیدروکینون با مهار تیروزیناز (آنزیم کلیدی در سنتز ملانین) و همچنین آسیب انتخابی به ملانوسیت‌های هایپرآکتیو عمل می‌کند. معمولاً در غلظت‌های 2% (بدون نسخه) و 4% (با نسخه) تا 10% (در ترکیبات خاص) استفاده می‌شود. HQ باید تحت نظارت پزشک و برای دوره‌های محدود (معمولاً 3-4 ماه) استفاده شود تا خطر اوکرونوز (hyperpigmentation برگشت‌ناپذیر آبی-سیاه) و تحریک پوستی به حداقل برسد.
• ترتینوئین (Tretinoin): یک رتینوئید موضعی که با افزایش گردش سلولی کراتینوسیت‌ها و پراکندگی ملانین در اپیدرم عمل می‌کند. همچنین می‌تواند نفوذ سایر عوامل روشن‌کننده را افزایش دهد. ترتینوئین به تنهایی در درمان ملاسما کمتر مؤثر است، اما در ترکیب با هیدروکینون و کورتیکواستروئید موضعی (به عنوان “ترکیب سه‌گانه”) بسیار مؤثر است. عوارض جانبی شامل تحریک، خشکی و افزایش حساسیت به نور است.
• آزلائیک اسید (Azelaic Acid): در غلظت‌های 15-20% استفاده می‌شود. این ماده اثرات ضدملانوژنیک و ضدالتهابی دارد، با مهار تیروزیناز و تأثیر بر ملانوسیت‌های هایپرآکتیو. آزلائیک اسید برای زنان باردار و شیرده نیز نسبتاً ایمن تلقی می‌شود و گزینه خوبی برای افرادی است که هیدروکینون را تحمل نمی‌کنند.
• کوجیک اسید (Kojic Acid): یک مهارکننده تیروزیناز که اغلب در غلظت‌های 1-4% در فرمولاسیون‌های موضعی استفاده می‌شود. می‌تواند کمی تحریک‌کننده باشد.
• آلفا آربوتین (Alpha Arbutin) و بتا آربوتین: مشتقاتی از هیدروکینون طبیعی که تیروزیناز را مهار می‌کنند. آلفا آربوتین پایدارتر و مؤثرتر است و کمتر تحریک‌کننده است.
• نیاسینامید (Niacinamide – ویتامین B3): با مهار انتقال ملانوزوم از ملانوسیت‌ها به کراتینوسیت‌ها عمل می‌کند. همچنین دارای خواص ضدالتهابی است و معمولاً به خوبی تحمل می‌شود.
• ویتامین C (آسکوربیک اسید): یک آنتی‌اکسیدان قوی که با کاهش ملانین اکسید شده و تداخل در مسیر سنتز ملانین (به صورت غیرمستقیم) عمل می‌کند. در غلظت‌های 10-20% استفاده می‌شود و می‌تواند به بهبود بافت پوست نیز کمک کند.
• ترکیب سه‌گانه (Triple Combination Cream): حاوی هیدروکینون، ترتینوئین و کورتیکواستروئید موضعی (معمولاً فلوسینولون استوناید) است. این ترکیب به دلیل اثربخشی بالا، به ویژه در ملاسماهای اپیدرمال و مختلط، به عنوان یکی از مؤثرترین درمان‌های موضعی شناخته می‌شود. کورتیکواستروئید برای کاهش تحریک ناشی از ترتینوئین و هیدروکینون اضافه می‌شود، اما استفاده طولانی‌مدت از آن می‌تواند منجر به آتروفی پوستی، تلانژکتازی و آکنه استروئیدی شود.

ب) پیلینگ‌های شیمیایی

پیلینگ‌های شیمیایی با ایجاد آسیب کنترل‌شده به اپیدرم و/یا درم سطحی، منجر به لایه‌برداری لایه‌های حاوی ملانین و تحریک بازسازی پوست می‌شوند. این روش‌ها می‌توانند به بهبود نفوذ عوامل موضعی نیز کمک کنند.

• پیلینگ‌های سطحی:
  • گلیکولیک اسید (Glycolic Acid): از آلفا هیدروکسی اسیدها (AHAs)، در غلظت‌های 20-70% استفاده می‌شود. با لایه‌برداری اپیدرم و تحریک بازسازی سلولی عمل می‌کند.
  • لاکتیک اسید (Lactic Acid): یکی دیگر از AHAs، ملایم‌تر از گلیکولیک اسید.
  • سالیسیلیک اسید (Salicylic Acid): یک بتا هیدروکسی اسید (BHA)، مناسب برای پوست‌های چرب و مستعد آکنه.
  • محلول جسنر (Jessner’s Solution): ترکیبی از رزورسینول، سالیسیلیک اسید و لاکتیک اسید.

  پیلینگ‌های سطحی معمولاً در جلسات متعدد (هر 2-4 هفته یکبار) و به صورت سری انجام می‌شوند و برای ملاسماهای اپیدرمال مؤثرترند.

• پیلینگ‌های با عمق متوسط:
  • تری‌کلرواستیک اسید (Trichloroacetic Acid – TCA): در غلظت‌های 10-35% استفاده می‌شود. اثربخشی بیشتری دارد اما خطر PIH و عوارض جانبی دیگر نیز بیشتر است، به خصوص در فیتوتایپ‌های پوستی تیره‌تر.

ملاحظات مهم: انتخاب نوع و غلظت پیلینگ باید با دقت و توسط متخصص باتجربه انجام شود. خطر PIH (به ویژه در فیتوتایپ‌های پوستی تیره‌تر) و تحریک زیاد، از چالش‌های اصلی استفاده از پیلینگ‌ها در ملاسما هستند. آماده‌سازی پوست با عوامل روشن‌کننده قبل و بعد از پیلینگ برای کاهش خطر PIH ضروری است.

ج) درمان‌های مبتنی بر نور و لیزر

استفاده از لیزر و دستگاه‌های مبتنی بر نور در درمان ملاسما بحث‌برانگیز و نیازمند احتیاط فراوان است. در حالی که این روش‌ها پتانسیل بهبود قابل توجهی دارند، خطر PIH و عود ملاسما نیز بالا است، به ویژه اگر پارامترهای نادرست انتخاب شوند یا مراقبت‌های پس از آن رعایت نشود.

• لیزرهای کیو-سویچ (Q-switched Lasers):
  • Q-switched Nd:YAG (1064nm و 532nm): لیزر 1064nm برای ملاسماهای درمال و مختلط و لیزر 532nm برای ملاسماهای اپیدرمال استفاده می‌شود. این لیزرها انرژی را در پالس‌های بسیار کوتاه (نانوثانیه) ارائه می‌دهند که به صورت انتخابی ملانین را هدف قرار داده و آن را خرد می‌کنند. تکنیک “لیزر تونینگ” (low-fluence Q-switched Nd:YAG) که در آن از انرژی‌های پایین در جلسات متعدد استفاده می‌شود، رویکرد رایجی است. با این حال، خطر عود و هیپرپیگمانتاسیون برگشتی (rebound hyperpigmentation) حتی با این تکنیک نیز وجود دارد.
• لیزرهای پیکوثانیه (Picosecond Lasers):
  • مانند PicoSure (755nm)، PicoWay (1064nm, 532nm, 785nm). این لیزرها پالس‌هایی در مقیاس پیکوثانیه (هزاران برابر سریع‌تر از نانوثانیه) ساطع می‌کنند. این پالس‌های فوق‌کوتاه اثر فوتومکانیکی بیشتری بر ملانین دارند و آسیب حرارتی کمتری به بافت اطراف وارد می‌کنند، که به طور نظری خطر PIH را کاهش می‌دهد. نتایج اولیه امیدوارکننده است، اما هنوز مطالعات بلندمدت بیشتری نیاز است.
• IPL (Intense Pulsed Light):
  • برخی مطالعات نتایج مثبتی از IPL گزارش کرده‌اند، اما به طور کلی، IPL به دلیل طول موج وسیع و ماهیت غیرانتخابی، خطر PIH و عود ملاسما را افزایش می‌دهد، به خصوص در فیتوتایپ‌های پوستی تیره‌تر. استفاده از آن در درمان ملاسما باید با احتیاط فراوان و فقط در موارد خاص انجام شود.
• لیزرهای فرکشنال غیرتخریبی (Fractional Non-ablative Lasers):
  • مانند Fraxel Dual (1550nm/1927nm). این لیزرها ستون‌های میکروسکوپی از آسیب حرارتی ایجاد می‌کنند بدون اینکه لایه سطحی پوست را از بین ببرند. لیزر Thulium (1927nm) به طور خاص برای اختلالات پیگمانته اپیدرمال طراحی شده و می‌تواند در درمان ملاسما مفید باشد. این لیزرها به حذف ملانین در اپیدرم کمک کرده و می‌توانند نفوذ داروهای موضعی را نیز افزایش دهند. خطر PIH در مقایسه با لیزرهای تخریبی کمتر است.
• لیزرهای فرکشنال تخریبی (Fractional Ablative Lasers – CO2, Er:YAG):
  • این لیزرها بخش‌هایی از اپیدرم و درم را تبخیر می‌کنند. به دلیل ریسک بالای PIH و عود شدید، استفاده از آنها در درمان ملاسما بسیار بحث‌برانگیز است و معمولاً توصیه نمی‌شود، مگر در موارد بسیار مقاوم و با احتیاط فراوان در فیتوتایپ‌های پوستی بسیار روشن.
• فتوبیومدولاسیون (Photobiomodulation – LED Therapy):
  • درمان با نور LED با طول موج‌های خاص (معمولاً قرمز یا نزدیک به فروسرخ) به عنوان یک درمان کمکی و بدون عارضه شناخته می‌شود. این روش با کاهش التهاب، بهبود ترمیم بافت و احتمالاً تأثیر بر مسیرهای ملانوژنز عمل می‌کند.

نکات مهم در مورد لیزردرمانی ملاسما: انتخاب بیمار مناسب، استفاده از پارامترهای صحیح لیزر، جلسات متعدد و با فواصل مناسب، و تأکید شدید بر محافظت از نور خورشید قبل و بعد از درمان، برای موفقیت و کاهش عوارض حیاتی است.

د) میکرونیدلینگ (Microneedling)

میکرونیدلینگ با ایجاد سوراخ‌های میکروسکوپی در پوست، منجر به بازسازی کلاژن و الاستین می‌شود و همچنین می‌تواند به عنوان یک سیستم تحویل دارو عمل کند. در درمان ملاسما، میکرونیدلینگ معمولاً در ترکیب با محلول‌های روشن‌کننده مانند ترانکسامیک اسید، ویتامین C، یا گلوتاتیون استفاده می‌شود. مکانیسم اثر آن شامل شکستن کلاسترهای ملانین و افزایش نفوذ عوامل موضعی است. خطر PIH در مقایسه با لیزرهای تهاجمی کمتر است، اما رعایت پروتکل‌های مناسب و استریل بودن تجهیزات حیاتی است.

ه) داروهای خوراکی

داروهای خوراکی نقش مهمی در مدیریت ملاسماهای مقاوم به درمان‌های موضعی یا لیزری دارند.

• ترانکسامیک اسید خوراکی (Oral Tranexamic Acid – TXA): یکی از مؤثرترین و پرکاربردترین داروهای خوراکی برای ملاسما. ترانکسامیک اسید با مهار فعال‌سازی پلاسمینوژن و در نتیجه مهار مسیر تولید ملانین (به ویژه مسیر تحریک شده توسط اشعه UV و التهاب) عمل می‌کند. دوزهای پایین (مانند 250 میلی‌گرم دو بار در روز) معمولاً مؤثر و با عوارض جانبی کمی همراه است. عوارض جانبی نادر اما جدی شامل خطر ترومبوآمبولی (لخته شدن خون) است، لذا پیش از تجویز، تاریخچه بیمار باید به دقت بررسی شود (به ویژه سابقه بیماری‌های قلبی-عروقی، اختلالات انعقادی، یا مصرف داروهای هورمونی). نظارت منظم پزشک ضروری است.
• آنتی‌اکسیدان‌های خوراکی:
  • پلی‌پودیوم لئوکوتوموس (Polypodium Leucotomos – PLE): یک عصاره طبیعی از سرخس است که خواص آنتی‌اکسیدانی و محافظت از نور (photoprotective) دارد. می‌تواند به کاهش آسیب ناشی از نور UV و در نتیجه کاهش ملانوژنز کمک کند. به عنوان درمان کمکی مورد استفاده قرار می‌گیرد.
  • گلوتاتیون (Glutathione): یک آنتی‌اکسیدان قوی که می‌تواند از طریق چندین مسیر به روشن شدن پوست کمک کند، از جمله مهار تیروزیناز و تغییر مسیر تولید ملانین به سمت فئوملانین (نوع روشن‌تر). اثربخشی آن به صورت خوراکی هنوز نیاز به تحقیقات بیشتری دارد.

به طور کلی، رویکرد درمانی ملاسما باید مرحله‌ای و ترکیبی باشد. اغلب با محافظت از نور و عوامل موضعی شروع می‌شود. در صورت عدم پاسخ کافی، پیلینگ‌های شیمیایی یا لیزردرمانی با احتیاط اضافه می‌شوند. داروهای خوراکی برای موارد مقاوم‌تر یا عودکننده در نظر گرفته می‌شوند. آموزش بیمار در مورد انتظارات واقع‌بینانه، نیاز به درمان طولانی‌مدت و اهمیت محافظت مداوم از نور خورشید، از اصول اساسی مدیریت موفق ملاسما است.

مدیریت ملاسما در شرایط خاص: بارداری و شیردهی

ملاسما به دلیل ارتباط قوی با تغییرات هورمونی، اغلب در دوران بارداری (به نام “نقاب بارداری” یا “کلوآسما”) و گاهی در دوران شیردهی تشدید می‌شود. مدیریت ملاسما در این دوره‌ها نیازمند رویکردی بسیار محتاطانه و ایمن است، زیرا بسیاری از درمان‌های استاندارد ممکن است برای مادر و جنین/نوزاد در حال رشد ایمن نباشند.

تأکید بر محافظت از نور خورشید

در دوران بارداری و شیردهی، محافظت مطلق از نور خورشید اولین و مهم‌ترین گام در مدیریت ملاسما است. این رویکرد غیرتهاجمی و کاملاً ایمن است و می‌تواند به طور قابل توجهی از تشدید ملاسما جلوگیری کند:

• ضدآفتاب‌های فیزیکی: استفاده روزانه و مداوم از ضدآفتاب‌های فیزیکی (مینرال) حاوی زینک اکساید (Zinc Oxide) و تیتانیوم دی‌اکساید (Titanium Dioxide) با SPF بالا (حداقل 30-50+). این ترکیبات بر خلاف ضدآفتاب‌های شیمیایی، جذب سیستمیک ناچیزی دارند و برای دوران بارداری و شیردهی ایمن تلقی می‌شوند. انتخاب ضدآفتاب‌هایی که محافظت در برابر نور مرئی (با استفاده از اکسید آهن) را نیز ارائه می‌دهند، بسیار توصیه می‌شود.
• اجتناب از نور خورشید مستقیم: به حداقل رساندن قرار گرفتن در معرض نور خورشید، به ویژه در ساعات اوج تابش (10 صبح تا 4 عصر).
• پوشش محافظ: استفاده از کلاه لبه پهن، عینک آفتابی و لباس‌های محافظ در فضای باز.

عوامل موضعی ایمن (با ملاحظات)

تعداد محدودی از عوامل موضعی برای استفاده در دوران بارداری و شیردهی نسبتاً ایمن تلقی می‌شوند، اما همیشه باید با مشورت پزشک استفاده شوند:

• آزلائیک اسید (Azelaic Acid): این ماده به دلیل جذب سیستمیک بسیار پایین و مشخصات ایمنی مناسب، به عنوان یکی از انتخاب‌های اصلی برای درمان ملاسما در بارداری شناخته می‌شود (دسته B در بارداری).
• ویتامین C (آسکوربیک اسید): سرم‌های ویتامین C با غلظت‌های مناسب (10-20%) به دلیل خواص آنتی‌اکسیدانی و روشن‌کنندگی و عدم جذب سیستمیک قابل توجه، معمولاً ایمن هستند.
• نیاسینامید (Niacinamide – ویتامین B3): به دلیل مکانیسم عمل غیرمستقیم (مهار انتقال ملانوزوم) و خواص ضدالتهابی، و ایمنی بالا، گزینه مناسبی است.
• ترانکسامیک اسید موضعی: فرم موضعی ترانکسامیک اسید (به صورت سرم یا کرم) نیز ممکن است گزینه ایمنی باشد، هرچند مطالعات بیشتری در این زمینه نیاز است.

عوامل موضعی ممنوع یا نیازمند احتیاط شدید

بسیاری از درمان‌های رایج ملاسما در دوران بارداری و شیردهی منع مصرف دارند یا با احتیاط شدید باید استفاده شوند:

• هیدروکینون (Hydroquinone): اگرچه جذب سیستمیک آن نسبتاً کم است، اما به دلیل داده‌های ناکافی در مورد ایمنی در بارداری و شیردهی، معمولاً توصیه نمی‌شود (دسته C در بارداری).
• رتینوئیدهای موضعی (مانند ترتینوئین، آداپالن، تازاروتن): این ترکیبات به دلیل پتانسیل تراتوژنیک (ایجاد نقص مادرزادی) در دوزهای سیستمیک، به طور کامل در دوران بارداری ممنوع هستند (دسته C و X در بارداری). در دوران شیردهی نیز توصیه نمی‌شوند.
• پیلینگ‌های شیمیایی: پیلینگ‌های قوی‌تر (مانند TCA) به دلیل جذب سیستمیک احتمالی و خطر PIH در پوست حساس بارداری، معمولاً ممنوع هستند. پیلینگ‌های سطحی‌تر (مانند گلیکولیک اسید) ممکن است با احتیاط فراوان و فقط در موارد لزوم و با تأیید پزشک استفاده شوند، اما ترجیح بر عدم استفاده است.
• لیزردرمانی و درمان‌های مبتنی بر نور: به طور کلی، لیزرها و IPL در دوران بارداری و شیردهی به دلیل عدم وجود مطالعات ایمنی کافی و پتانسیل عوارض جانبی (مانند PIH) توصیه نمی‌شوند.
• ترانکسامیک اسید خوراکی: به دلیل پتانسیل خطر ترومبوآمبولی و عدم وجود داده‌های کافی در مورد ایمنی در بارداری و شیردهی، کاملاً منع مصرف دارد.

مدیریت انتظارات و صبر

ملاسما در بارداری اغلب پس از زایمان و با بازگشت سطوح هورمونی به حالت عادی، به طور خود به خود بهبود می‌یابد یا کاملاً برطرف می‌شود. بنابراین، “انتظار و مشاهده” بخش مهمی از مدیریت است. باید به بیماران اطمینان داد که این وضعیت معمولاً موقتی است و درمان‌های تهاجمی‌تر را می‌توان پس از پایان دوران شیردهی و با احتیاط کامل آغاز کرد. تمرکز اصلی باید بر محافظت از نور و استفاده از عوامل موضعی ایمن باشد.

در نهایت، هرگونه درمان در دوران بارداری و شیردهی باید پس از مشورت کامل با متخصص پوست و زنان و زایمان و بررسی دقیق نسبت خطر به فایده انجام شود.

پیشگیری و نگهداری بلندمدت: کلید کنترل ملاسما

ملاسما یک بیماری مزمن با تمایل بالا به عود است. بنابراین، حتی پس از دستیابی به بهبود اولیه، حفظ نتایج و جلوگیری از عود نیازمند یک استراتژی پیشگیری و نگهداری بلندمدت است. این بخش از مدیریت ملاسما، به اندازه فاز درمان اولیه، حیاتی است و نیازمند تعهد مداوم بیمار است.

الف) حفاظت بی‌وقفه در برابر نور خورشید

این مهم‌ترین و اساسی‌ترین رکن در پیشگیری و نگهداری ملاسما است. محافظت در برابر نور خورشید باید به یک عادت روزانه و دائمی تبدیل شود، صرف نظر از شرایط آب و هوایی (ابری یا آفتابی) یا فصل:

• ضدآفتاب‌های وسیع‌الطیف روزانه: استفاده از ضدآفتاب با SPF حداقل 30-50 و محافظت در برابر UVA و UVB، و همچنین محافظت در برابر نور مرئی (با استفاده از اکسید آهن)، باید هر روز صبح، حتی در خانه یا در روزهای ابری، و هر 2-3 ساعت یکبار تجدید شود. تأکید بر استفاده از ضدآفتاب‌های فیزیکی (زینک اکساید و تیتانیوم دی‌اکساید) به دلیل محافظت بهتر در برابر نور مرئی و تحریک کمتر، مناسب است.
• اجتناب از اوج تابش: پرهیز از قرار گرفتن مستقیم در معرض نور خورشید در ساعات اوج تابش (حدود 10 صبح تا 4 عصر).
• لباس‌های محافظ: استفاده از کلاه لبه پهن، عینک آفتابی، و لباس‌های محافظ در فضای باز.
• تأکید بر نور مرئی: آموزش بیماران در مورد اهمیت محافظت در برابر نور مرئی، به ویژه برای افرادی که زمان زیادی را در داخل خانه در معرض نور آبی نمایشگرها یا نور فلورسنت می‌گذرانند.

ب) اجتناب از محرک‌ها و عوامل تشدیدکننده

شناسایی و اجتناب از عواملی که ملاسما را تحریک یا تشدید می‌کنند، بخش مهمی از استراتژی پیشگیری است:

• گرما: قرار گرفتن در معرض گرمای زیاد (مانند سونا، جکوزی، آشپزی در محیط گرم و بخار) می‌تواند ملاسما را تشدید کند، زیرا گرما منجر به التهاب و افزایش عروق می‌شود.
• داروهای هورمونی: در صورت امکان، با مشورت پزشک، مصرف قرص‌های ضدبارداری خوراکی یا درمان‌های جایگزینی هورمون که حاوی استروژن هستند، باید بازنگری شود. جایگزینی با روش‌های غیرهورمونی یا داروهای با دوز هورمونی پایین‌تر ممکن است کمک‌کننده باشد.
• محصولات آرایشی/پوستی تحریک‌کننده: استفاده از محصولاتی که باعث تحریک، قرمزی یا التهاب پوست می‌شوند، باید متوقف شود. یک پوست تحریک شده مستعد PIH است.
• استرس: مدیریت استرس از طریق تکنیک‌های ریلکسیشن، مدیتیشن، یوگا یا مشاوره روان‌شناختی می‌تواند در کنترل کلی وضعیت پوست و بدن مفید باشد.

ج) رژیم درمانی نگهداری با عوامل روشن‌کننده ملایم

پس از دستیابی به بهبود اولیه با درمان‌های تهاجمی‌تر، حفظ نتیجه با استفاده از عوامل روشن‌کننده ملایم‌تر و در دوزهای پایین‌تر ضروری است:

• هیدروکینون با دوز پایین: استفاده از هیدروکینون 2% به صورت متناوب (مثلاً 3 شب در هفته یا برای 1-2 ماه و سپس 1-2 ماه استراحت) می‌تواند به جلوگیری از عود کمک کند. با این حال، همیشه باید تحت نظارت پزشک باشد تا از عوارضی مانند اوکرونوز جلوگیری شود.
• ترکیبات بدون هیدروکینون: استفاده مداوم از محصولاتی حاوی آزلائیک اسید، کوجیک اسید، آلفا آربوتین، نیاسینامید، ویتامین C، یا عصاره شیرین بیان (لیکوریس) به صورت روزانه، می‌تواند به سرکوب ملانوژنز و حفظ روشنی پوست کمک کند.
• رتینوئیدهای موضعی: استفاده از ترتینوئین (با غلظت پایین) یا رتینول به صورت شبانه می‌تواند به گردش سلولی و توزیع یکنواخت ملانین کمک کند، البته با توجه به تحمل پوستی.

د) اهمیت صبر و واقع‌بینی

باید به بیماران آموزش داد که ملاسما یک بیماری مزمن و عودکننده است. هدف از درمان، کنترل آن و به حداقل رساندن ظهور مجدد لکه‌ها است، نه لزوماً درمان دائمی. عود ملاسما حتی با رعایت دقیق پروتکل‌ها نیز می‌تواند اتفاق بیفتد، به ویژه پس از قرار گرفتن در معرض نور خورشید یا تغییرات هورمونی. آموزش و آماده‌سازی بیمار برای این واقعیت‌ها، از ناامیدی و عدم پایبندی به درمان جلوگیری می‌کند.

ه) سبک زندگی و تغذیه

هرچند شواهد قوی در مورد تأثیر مستقیم رژیم غذایی بر ملاسما محدود است، اما یک رژیم غذایی غنی از آنتی‌اکسیدان‌ها می‌تواند به سلامت کلی پوست کمک کند. مصرف میوه‌ها و سبزیجات رنگارنگ، و مکمل‌های حاوی آنتی‌اکسیدان‌ها مانند پلی‌پودیوم لئوکوتوموس (Polypodium Leucotomos)، ویتامین C، و ویتامین E ممکن است به عنوان یک رویکرد کمکی در نظر گرفته شود.

با پایبندی به یک رژیم پیشگیری و نگهداری جامع، بیماران می‌توانند امید به کنترل مؤثر ملاسما و حفظ کیفیت زندگی خود را داشته باشند.

مقاومت درمانی و عود ملاسما: چالش‌ها و راهکارها

با وجود پیشرفت‌ها در درک پاتوفیزیولوژی و معرفی روش‌های درمانی جدید، مقاومت به درمان و عود ملاسما همچنان چالش‌های عمده‌ای در مدیریت این بیماری هستند. درصد بالایی از بیماران پس از بهبود اولیه، دچار عود می‌شوند که می‌تواند برای بیماران و پزشکان ناامیدکننده باشد.

الف) دلایل مقاومت درمانی و عود

چندین عامل می‌توانند به مقاومت به درمان و عود ملاسما کمک کنند:

• جزء درمال عمده: ملاسماهای با جزء درمال قوی (ملانین در درم) به دلیل عمق بیشتر رسوب پیگمانت و حضور ملانوفاژها، به درمان‌های سطحی‌تر مقاوم‌تر هستند. ملانین در درم به سختی از بین می‌رود و تمایل به ماندگاری بیشتری دارد.
• قرار گرفتن مداوم در معرض محرک‌ها: عدم رعایت کافی محافظت در برابر نور خورشید (به ویژه نور مرئی و HEV)، قرار گرفتن در معرض گرما، یا ادامه مصرف داروهای هورمونی محرک، از اصلی‌ترین دلایل عود هستند.
• التهاب و آسیب پوستی مزمن: استفاده از درمان‌های تهاجمی یا محصولات تحریک‌کننده که منجر به التهاب مزمن می‌شوند، می‌تواند به هایپرپیگمانتاسیون پس از التهاب (PIH) کمک کرده و ملاسما را بدتر کند.
• جزء عروقی: وجود جزء عروقی قابل توجه در درم می‌تواند در پاتوفیزیولوژی ملاسما نقش داشته باشد و به مقاومت در برابر درمان‌های سنتی کمک کند. لیزرهایی که عروق را هدف قرار می‌دهند (مانند PDL) ممکن است در این موارد مفید باشند، اما در مورد ملاسما همیشه انتخاب اول نیستند.
• پاسخ سلولی ناسازگار: در برخی بیماران، ملانوسیت‌ها ممکن است به درمان‌های مختلف پاسخ کافی ندهند یا حتی پس از بهبود، مجدداً بیش فعال شوند.
• عدم پایبندی به درمان نگهداری: بسیاری از بیماران پس از بهبود اولیه، درمان‌های نگهداری را متوقف می‌کنند که منجر به عود سریع می‌شود.
• عوامل ناشناخته: هنوز جنبه‌های ناشناخته‌ای در پاتوفیزیولوژی ملاسما وجود دارد که می‌توانند به مقاومت درمانی کمک کنند.

ب) راهکارهای مدیریت ملاسما مقاوم و عودکننده

هنگام مواجهه با ملاسما مقاوم یا عودکننده، رویکرد درمانی باید بازبینی و اصلاح شود:

1. بازنگری در استراتژی محافظت از نور

• تأکید مجدد بر آموزش بیمار در مورد اهمیت محافظت جامع و مداوم از نور خورشید و نور مرئی. اطمینان از استفاده صحیح و کافی از ضدآفتاب‌های وسیع‌الطیف حاوی اکسید آهن.

2. استفاده از ترکیبات درمانی ترکیبی (Combination Therapy)

• ترکیب سه‌گانه (Triple Combination Cream): در صورتی که قبلاً استفاده نشده باشد، این ترکیب می‌تواند مؤثرترین گزینه موضعی باشد. اگر بیمار به آن مقاوم شده باشد، می‌توان از دوره‌های کوتاه‌مدت و متناوب آن استفاده کرد.
• چرخش درمانی (Rotational Therapy): به جای استفاده مداوم از یک عامل، می‌توان از چرخه درمانی با چندین عامل روشن‌کننده مختلف (مثلاً هیدروکینون برای 3 ماه، سپس آزلائیک اسید یا نیاسینامید برای 3 ماه) استفاده کرد تا از ایجاد مقاومت و عوارض جانبی جلوگیری شود.

3. افزودن درمان‌های پیشرفته‌تر

• ترانکسامیک اسید خوراکی (Oral Tranexamic Acid): این دارو به عنوان یک خط دوم درمان برای ملاسماهای مقاوم به درمان‌های موضعی، به ویژه آن‌هایی که جزء عروقی دارند، بسیار مؤثر است. با این حال، باید با دقت و تحت نظارت پزشک به دلیل خطر ترومبوآمبولی تجویز شود.
• لیزرهای پیکوثانیه و Q-switched (با احتیاط): برای ملاسماهای مقاوم، به ویژه آن‌هایی که جزء درمال دارند، لیزرهای پیکوثانیه یا Q-switched Nd:YAG با تکنیک‌های Low-Fluence (لیزر تونینگ) ممکن است در نظر گرفته شوند. با این حال، خطر PIH و عود بالا است و باید با دقت فراوان و توسط اپراتور مجرب انجام شود. لیزردرمانی باید در ترکیب با درمان‌های موضعی و محافظت از نور انجام شود.
• لیزرهای فرکشنال غیرتخریبی (مانند Thulium 1927nm): در موارد خاص، این لیزرها می‌توانند به بهبود ملاسماهای مقاوم کمک کنند، به ویژه اگر هدف حذف ملانین در اپیدرم و افزایش نفوذ داروهای موضعی باشد.
• میکرونیدلینگ با ترانکسامیک اسید موضعی: ترکیب میکرونیدلینگ با محلول‌های ترانکسامیک اسید موضعی می‌تواند برای ملاسماهای مقاوم مؤثر باشد.

4. بررسی و اصلاح عوامل سبک زندگی

• بازنگری در داروهای مصرفی بیمار (به ویژه داروهای هورمونی).
• بررسی منابع استرس و راهکارهای مدیریت آن.
• مشاوره تغذیه‌ای برای اطمینان از مصرف کافی آنتی‌اکسیدان‌ها.

5. مشاوره و حمایت روان‌شناختی

تأثیر روان‌شناختی ملاسما، به ویژه در موارد مقاوم و عودکننده، قابل توجه است. لکه‌های پوستی می‌توانند منجر به کاهش اعتماد به نفس، اضطراب و حتی افسردگی شوند. ارائه حمایت روان‌شناختی، آموزش واقع‌بینانه در مورد ماهیت مزمن بیماری، و مدیریت انتظارات بیمار بسیار مهم است. هدف باید بهبود کیفیت زندگی بیمار، حتی با وجود ملاسما، باشد.

در نهایت، مدیریت موفق ملاسما مقاوم و عودکننده نیازمند یک رویکرد چندوجهی، پایبندی سختگیرانه بیمار به پروتکل‌ها، و صبر از جانب هر دو طرف است. ارزیابی منظم و تنظیم پروتکل درمانی بر اساس پاسخ بیمار به درمان، کلید دستیابی به بهترین نتایج ممکن است.